Sammanfattning av Swedres-Svarm

Under lång tid har Sverige haft en gynnsam situation jämfört med många andra länder när det gäller antibiotikaresistens hos bakterier från människor. Det läget kvarstår fortfarande. En av anledningarna är att vi har effektiva strategier för att främja en ansvarsfull användning av antibiotika och begränsa spridningen av antibiotikaresistens. Trots det goda läget finns det problem med kontinuerligt ökande antibiotikaresistens och smittspridning inom sjukvården. Viktiga exempel är de återkommande utbrotten av vankomycinresistenta enterokocker på sjukhus och ett ökande antal vårdrelaterade kluster av ESBL-CARBA. Detta poängterar vikten av ett kontinuerligt arbete inom Strama, vårdhygien och smittskydd för att förebygga infektioner och ökande antibiotikaresistens.

Antibiotikaförsäljningen inom humanmedicinen i Sverige minskade kraftigt under pandemin men började öka under 2022 och fortsatte att öka under 2023. Trots ökningen ligger försäljningen fortfarande under prepandemiska nivåer. Antibiotikaförsäljningen har minskat generellt sedan peaken i 1992. Störst minskning under denna period observerades hos barn i åldrarna 0–4 år.

Inom veterinärmedicinen har antibiotikaförsäljningen minskat kraftigt sedan mitten av åttiotalet för att de senare åren ha stabiliserats på en jämförelsevis låg nivå.

Vidare har förekomsten av resistens bland bakterier från djur generellt sett varit stabilt låg. För vissa substanser och bakterier har förekomsten över tid till och med minskat. Ett sådant exempel är ESBL-bildande Escherichia coli hos slaktkyckling. Det finns dock undantag, exempelvis har förekomsten av resistens mot ampicillin, sulfonamider och trimetoprim ökat hos slumpmässigt utvalda E. coli hos såväl slaktkyckling som slaktgris.

Viktiga fynd 2023

• Den totala antibiotikaförsäljningen inom humanmedicinen i Sverige ökade med 7,3 procent under 2023 jämfört med 2022. Det återspeglas inom både recept och rekvisitioner. Försäljningen av antibiotika inom tandvården minskade med 2,6 procent under samma period.
• Antibiotikaförsäljningen inom öppenvården ökade under året jämfört med året innan. Framför allt bidrog förskrivning av luftvägsantibiotika till barn till denna ökning.
• Sedan 2020 används resistens mot cefotaxim hos Escherichia coli och andelen meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) isolerade från blod som indikatorer på antibiotikaresistens i Sverige. Både andelen MRSA och andelen E. coli som är resistenta mot cefotaxim har långsamt ökat under en tioårsperiod till nuvarande 2,1 respektive 7,6 procent. För båda indikatorerna har ökningen övergått i en platå under de senare åren.
• Under pandemin minskade antalet fall av flertalet typer av anmälningspliktig antibiotikaresistens. För de flesta av dessa ses nu tydliga ökningar, mest markant för ESBL-CARBA, där 314 fall rapporterades, mot 240 år 2022. Trettionio kluster eller parvis relaterade fall identifierades under 2023 (2-8 fall per kluster). För sexton av de 39 klustren, finns ett eller flera fall rapporterad som vårdrelaterad smitta i Sverige 2023.
• För vankomycinresistenta enterokocker förekom fem större (10-35 fall) och tolv mindre (2-6 fall) sjukhusrelaterade smittspridningar under 2023.
• Resistensnivåer bland kliniska isolat från människor påverkades inte av pandemin.
• Försäljningen av antibiotika för användning till djur är stabilt låg och domineras av penicillin med smalt spektrum.
• MRSA är ovanliga hos både lantbrukets djur och sällskapsdjur.
• ESBL-bildande E. coli är generellt sett ovanliga hos både lantbrukets djur och sällskapsdjur samt på kött.
• Bakterier som bildar ESBL-CARBA har inte bekräftats hos tamdjur i Sverige.

Försäljning av antibiotika

Antibiotikaförsäljning inom humanmedicin

Den totala mängden antibiotika som såldes i Sverige ökade med 7,3 procent under 2023 och ligger nu på 10,9 DDD per 1 000 invånare och dag. I detta innefattas all antibiotika som sålts på recept till individer och på rekvisition till olika vårdinrättningar och särskilda boenden.

Öppenvård

Antalet antibiotikarecept som hämtades ut på apotek under året låg på 270 recept per 1 000 invånare, en ökning med 7,5 procent jämfört med 2022. Bland landets 21 regioner uppnådde 4 regioner det nationella målet på högst 250 recept per 1 000 invånare. Försäljningen ökade i samtliga åldersgrupper, och den var högst i gruppen barn i åldern 5–14 år där den ökade med 51,9 procent jämfört med året innan. Tydligast var ökningen under det fjärde kvartalet. Denna ökning bestod framför allt av antibiotika som ofta används vid luftvägsinfektioner.

Försäljningen av antibiotika på recept inom tandvården minskade med 2,6 procent under 2023 jämfört med året innan, och utgör 7,2 procent av alla uthämtade antibiotikarecept under året. Sedan år 2007 har antibiotikaförsäljningen inom tandvården minskat med nästan hälften.

Sjukhus och andra vårdformer

Den totala försäljningen av antibiotika på rekvisition till vårdinrättningar ökade under 2023 med 5,7 procent jämfört med 2022. Försäljningen ökade i 20 av 21 regioner under samma period. Liksom tidigare år fanns stora regionala variationer i försäljningen av antibiotika på rekvisition.

Antibiotikaförsäljning inom veterinärmedicin

Försäljningen av antibiotika för djur från apotek i Sverige uppgick 2023 till 9 069 kilogram, varav 55 procent var penicillin med smalt spektrum. Försäljningen av antibiotika som bör

användas särskilt restriktivt (fluorokinoloner, tredje generationens cefalosporiner och polymyxin) har minskat väsentligt sedan 2013. Under samma tioårsperiod har andelen produkter för behandling av enstaka djur varit omkring eller över 90 procent av den totala försäljningen.

Den totala försäljningen av antibiotika för djur har minskat med över två tredjedelar sedan 1986, när användningen av tillväxtbefrämjande antibiotika upphörde. Detta är korrigerat för att antalet djur av olika arter har förändrats genom åren. Under 90-talet minskade användningen av antibiotika som läkemedel till hela djurgrupper, och under det senaste decenniet ses också en minskad användning av antibiotika för behandling av enstaka djur.

Jämförelse av försäljning inom human- och veterinärmedicin

Under 2023 såldes 64,4 ton antibiotika för behandling av människor och 8,9 ton för behandling av djur (inkluderar inte produkter för intramammärt eller intrauterint bruk). Uttryckt i relation till kroppsvikt (milligram aktiv substans per skattad kilogram biomassa) var försäljningen 91,2 milligram per kilogram för människor och 11,6 milligram per kilogram för djur.

Anmälningspliktig resistens

ESBL-bildande Enterobacterales

ESBL-bildande Enterobacterales hos människor har varit anmälningspliktigt sedan 2007. Det är den vanligaste av de anmälningspliktiga resistenstyperna.

Resultat 2023, Enterobacterales med ESBL

• Antal rapporterade fall: 10 895 (föregående år 9 611), relativ förändring: 13 procent ökning.
• Antal fall med blodförgiftning: 897 (föregående år 818).
• Som tidigare år var E. coli den vanligaste arten, 83 procent, följt av Klebsiella pneumoniae, 11 procent.
• Andelen E. coli från blododling som är resistenta mot tredje generationens cefalosporiner var 7,6 procent.

Resultat 2023, Enterobacterales med ESBL-CARBA

• Antal rapporterade fall: 314 (föregående år 240), relativ förändring: 31 procent ökning.
• Antal fall med blodförgiftning: 21 (föregående år 14).
• E. coli var den vanligaste arten, 61 procent, följt av K. pneumoniae, 28 procent.
• Antalet E. coli från blododling som är resistenta mot meropenem är 3 av 10 719, jämfört med 3 av 10 541 under 2022.
• Trettionio kluster, med mellan två och åtta fall vardera, har identifierats med helgenomsekvensering. Bland de 39 klustren ingår även 19 kluster som haft ett eller flera fall innan 2023. För sexton av de 39 klustren, finns ett eller flera fall rapporterad som vårdrelaterad smitta i Sverige 2023.

Bakterier som bildar ESBL är inte anmälningspliktiga vid fynd hos djur. Sådana bakterier är generellt sett ovanliga hos djur i Sverige. Tidigare var förekomsten hos slaktkyckling hög men den har minskat under senare år. Under 2023 undersöktes förekomsten av ESBL-bildande E. coli i tarmprov från slaktgris och slaktkyckling samt från köttprov från gris och nötkreatur med selektiva metoder.

Sådana bakterier hittades i 1 procent av tarmproven från slaktgris respektive slaktkyckling men inte i några av proven av griskött eller nötkött.

Bakterier som bildar ESBL-CARBA har inte bekräftats hos tamdjur i Sverige.

Staphylococcus aureus resistenta mot meticillin (MRSA)

Samhällsförvärvad smitta är sedan länge den vanligaste typen hos människor smittade med MRSA i Sverige, med hälften av fallen. Från 2015 rapporteras familje-/hushållssmitta och samhällsförvärvad smitta separat. Familje-/hushållssmitta och samhällsförvärvad smitta utgjorde 27 procent respektive 21 procent av fallen.

Resultat 2023

• Antal rapporterade fall: 3 547 (föregående år 3 340), relativ förändring: 6 procent ökning.
• Antal fall med blodförgiftning: 103 (föregående år 96).
• Andelen MRSA bland S. aureus från blododling har ökat till 2,1 procent, från 1,9 procent 2022.

Förekomsten av MRSA hos djur i Sverige är fortfarande låg, vilket begränsar risken för spridning till människor. Under året isolerades MRSA sporadiskt från djurslagen hund, häst och katt. Hos hundar och katter dominerar samma typer av MRSA som hos människor, vilket tyder på att människor är smittkällan. Hos hästar var antalet MRSA-fall 12 vilket är lägre än åren 2020–21 (27 respektive 23 fall), då det förekom utbrott av MRSA på hästsjukhus.

Staphylococcus pseudintermedius resistenta mot meticillin (MRSP)

Under 2023 var antalet anmälda fall av meticillinresistenta Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) hos djur på ungefär samma nivå som de senaste åren. Totalt anmäldes 48 fall av MRSP till Jordbruksverket, varav 46 fall från hund samt två från katt. Samtliga isolat utom ett fanns tillgängliga för vidare undersökning. De första åren efter att MRSP hade hittats hos djur i Sverige var i princip alla fall av en viss sekvenstyp (ST71). På senare år förekommer fler olika sekvenstyper, (30 olika 2023) varav ST551 är den vanligaste.

MRSP är inte anmälningspliktig vid förekomst hos människor.

Streptococcus pneumoniae med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP)

Resultat 2023

• Antal rapporterade fall: 152 (föregående år 146), relativ förändring: 4 procent ökning.
• Antal fall med blodförgiftning: 7 (föregående år 9).
• Andelen S. pneumoniae med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) från blododling har minskat till 5,8 procent, från 7,7procent 2022.

Enterococcus faecium och Enterococcus faecalis resistenta mot vankomycin (VRE)

Resultat 2023

• Totalt antal rapporterade fall: 260 (föregående år 236), relativ förändring: 10 procent ökning.
• Antalet fall av VRE kan variera kraftigt mellan år beroende på hur många och hur stora smittspridningar som förekommit på sjukhus.
• Antal rapporterade fall av E. faecium med vankomycinresistens: 250 (föregående år 227), relativ förändring: 10 procent ökning.
• Antal rapporterade fall av E. faecalis med vankomycinresistens: 10 (föregående år 4).
• Sex fall av VRE rapporterades med både E. faecium och E. faecalis.
• Antal fall med blodförgiftning: 5 (föregående år 5).
• Sjutton smittspridningar rapporterades under året med 2–35 fall. Av dessa var fem större sjukhusrelaterade utbrott med 10–35 fall vardera. År 2022 rapporterades sexton sjukhusrelaterade smittspridningar.
• Andelen VRE hos enterokocker från blododling är låg, 0,7 procent för E. faecium och 0,0 procent för E. faecalis.

Resistens hos zoonotiska bakterier

Salmonella är ovanligt hos djur i Sverige och isolerade stammar är oftast känsliga för antibiotika. Resistens mot fluorokinoloner är ovanlig. Bland 107 isolat från djur 2023 var 90 procent känsliga för alla testade antibiotika. För salmonellaarter var resistensen bland faeces isolat från människor högst mot fluorokinoloner, 24 procent. Ingen resistens mot karbapenemer rapporterades. Salmonella från invasiva infektioner hos människor är mer resistenta än isolat från djur i Sverige. Detta beror troligen på att en stor andel av fallen hos människor är smittade utomlands eller via importerade livsmedel.

Campylobacter från djur i Sverige är oftast känsliga för relevanta antibiotika och exempelvis är resistens mot erytromycin mycket ovanligt. Hos Campylobacter jejuni från människor var resistensen mot ciprofloxacin 56 procent och mot tetracyklin 26 procent 2023. Resistensen mot erytromycin var 1,9 procent.

Vanligtvis behandlas inte infektioner som orsakas av salmonella eller campylobacter med antibiotika, hos vare sig människor eller djur. Hos människor resistensbestäms därför endast en liten andel av isolaten, varav de flesta gäller allvarliga infektioner.

Resistens hos kliniska isolat från människor

Alla data för dessa sammanställningar samlas in automatiserat via Svebar, ett samarbete mellan de kliniska mikrobiologiska laboratorierna och Folkhälsomyndigheten.

• Escherichia coli: Resistens hos blodisolat mot ceftazidim och cefotaxim var 6,6 respektive 7,6 procent. Antalet anmälningar av E. coli ESBL från blod 2023 var 670. Resistens mot ciprofloxacin är nu 15 respektive 11 procent hos isolat från blod respektive urin, ett observandum vid val av empirisk behandling av febril urinvägsinfektion.
• Vid ålders- och könsfördelning av resultat för E. coli från urin ses vissa skillnader mellan grupperna. Speciellt tydligt är den höga ciprofloxacinresistensen (17–21 procent) hos män, 20 år och äldre.
• Klebsiella pneumoniae: Resistens hos blodisolat mot cefotaxim och ceftazidim var 9,6 respektive 8,6 procent. Antalet anmälningar av K. pneumoniae ESBL från blod 2023 var 144. Liksom för E. coli är resistensen mot ciprofloxacin nu relativt hög, 13 respektive 11 procent hos isolat från blod och urin.
• Staphylococcus aureus: Resistens mot cefoxitin (som indikerar MRSA) hos isolat från blod och prover från hud- och mjukdelar var 2,1 respektive 2,4 procent. Antalet anmälningar av MRSA från blod 2023 var 103.
• Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium: Vankomycinresistensen hos isolat från blod är fortsatt låg (0,0 respektive 0,7 procent) och höggradig aminoglykosidresistens är fortfarande på en lägre nivå jämfört med 2017.
• Clostridioides difficile: Incidensen har legat relativt stabilt sedan 2018 och ligger nu på 60 fall per 100 000 invånare och år. Antibiotikaresistens har inte undersökts 2023.

Resistens hos kliniska isolat från djur

Bakterier som orsakar sjukdom hos djur är fortfarande oftast känsliga för de antibiotika som vanligen används. Till exempel är bakterier som orsakar luftvägsinfektioner hos lantbrukets djur och hästar generellt känsliga för bensylpenicillin men resistens förekommer exempelvis hos Pasteurella multocida från kalv. Penicillinresistens är däremot vanligt hos Staphylococcus pseudintermedius från hundar och förekommer hos S. aureus från hästar samt S. felis från katter, men är ovanligt hos S. schleiferi från hundar. Resistens hos E. coli från olika djurslag förekommer också och är vanligast hos isolat från träckprover från unga grisar. Resistensundersökning är motiverat för val av lämpligt antibiotikum vid behandling, särskilt för stafylokocker, E. coli och Brachyspira spp.

Indikatorbakterier från friska djur

Resistens hos E. coli i tarmfloran hos friska djur kan användas som indikator för utbredningen av antibiotikaresistens hos bakteriefloran i en djurpopulation och indirekt som indikator på omfattningen av antibiotikaanvändning till djuren. I Sverige är förekomsten av resistens hos dessa indikatorbakterier låg hos de flesta undersökta djurslagen och situationen är gynnsam ur ett internationellt perspektiv. Till exempel var 69 respektive 73 procent av E. coli från friska slaktkycklingar och slaktgrisar i de senast gjorda undersökningarna känsliga för alla testade substanser.