Rhodococcus equi (hoagii) hos föl

ZOONOS

Infektioner med Rhodococcus equi hos föl förekommer över hela världen, oftast på större stuterier. Den kan ge lunginflammation med bölder samt ledinfektion. Sjukdomen är viktig att upptäcka tidigt då den kan bli livshotande.

Förekomst

Infektion med Rhodococcus equi hos föl förekommer över hela världen. Vanligen upptäcks infektionen vid 1-3 månaders ålder, men den kan även förekomma hos äldre föl. På vissa större stuterier med många föl förekommer sjukdomen endemiskt, det vill säga med återkommande sporadiska fall. Vuxna hästar kan bära smittan i tarmen utan symtom.

Skötsel- och miljöfaktorer kan påverka förekomsten av sjukdom. Smittan kan byggas upp i hagarna under säsongen och därför anses lunginflammation vara vanligare hos sent födda föl än tidiga. .I Sverige uppträder Rhodococcus oftare hos varmblodiga travare och ridhästar än andra raser, förmodligen inte för att dessa raser är mer mottagliga, utan för att deras större anläggningar kan skapa ett större smittryck.

Symtom

Infektionen etableras i allmänhet långsamt, utan tydliga kliniska symtom i början. Föl brukar också kunna kompensera för den allt sämre lungkapaciteten. Många föl har subklinisk infektion som självläker medan det blir kritiskt för andra.

Lindrig feber och/eller lätt ökad andningsfrekvens (som man kanske inte ser om inte fölet hanteras, stressas eller springer), kan vara tidiga symtom
Hosta eller näsflöde förekommer ibland
Allvarliga luftvägssymtom med hög feber kan uppstå plötsligt, även om lunginflammationen har pågått en längre tid
Tarminflammation förekommer ofta, oftast utan diarré
Ledgallor, ofta utan hälta eller med enbart något stela rörelser, är vanligt och kan bero på immunmedierad aseptisk polysynovit (utan bakterier i leden).
Tydlig hälta förekommer vid septisk artrit och/eller osteomyelit.
Symtom från ögonen, bihålor, luftsäckar och inre organ kan förekomma när komplikationer uppstått (se Patogenes).

Smittämne

Infektionen orsakas av jordbakterien Rhodococcus equi (har även benämnts Rhodococcus hoagii). De sjukdomsframkallande varianterna av bakterien kännetecknas av en speciell bit av arvsmassan (en 85-90 kb virulensplasmid) som kodar för virulens-associerat protein (VapA) Andra faktorer som ökar bakteriens förmåga att orsaka sjukdom är bland annat mykolsyrainnehållande glykolipider i cellväggen och polysackarider i kapseln.

Smittvägar

Infektion sker via inandning (aerosol) eller via munnen . Bakterien kan utsöndras via träck hos vuxna hästar och föl samt från utandningsluften hos föl med lunginflammation. Hos föl kan bakterien föröka sig i tarmen och nå upp till 100 000 bakterier per gram träck. Bakterien kan överleva i jord. Dammig luft i hagar och stallar kan innehålla höga halter av bakterien.

Patogenes

Hos unga föl kan sjukdomsframkallande(virulenta) Rhodococcus hoagii överleva och föröka sig inne i makrofager, en viss typ av vit blodkropp som normalt ska avdöda bakterier. I typiska fall resulterar det i subakut till kronisk lunginflammation (bronkopneumoni) med små och större bölder (abscesser) i lungorna och ofta även i bukens lymfknutor. Ibland ses inflammation med sår i blindtarmen och grovtarmen (ulcerativ tyflokolit). Svullna ledkapslar (polysynovit) är relativt vanligt och beror på att immunförsvaret reagerat och orsakat inflammation i de tunna bindvävshinnor som klär ledhålan. I vissa fall sprider sig bakterierna via blodet till lederna eller skelettet och orsakar ledinfektion (septisk artrit) och/eller skelettinfektion (osteomyelit). I dessa fall kan man observera hälta, ibland som det enda symptomet, men ibland förekommer det tillsammans med lunginflammation. ,. Immunologiska reaktioner kan också orsaka inflammation i en del av ögat (uveit), blodbrist (anemi) och lågt antal blodplättar (trombocytopeni).

I sällsynta fall kan R. equi ge inflammation i hela ögat (panoftalmit), varbildning i luftsäckarna, bihåleinflammation, hjärtsäcksinflammation (perikardit), njurinflammation (nefrit), och bölder i njurar och lever. Olika former av lymfangit, underhudsinflammation och bölder under huden m.m finns också beskrivet.
Faktorer hos både föl och bakterien avgör hur sjukdomen utvecklas. För att bekämpa rhodokockinfektion krävs ett kompetent immunförsvar med samspel mellan humorala och cellmedierade komponenter, det vill säga antikroppar, komplement, cytokiner och aktivitet hos olika typer av vita blodkroppar. Ett omoget eller otillräckligt utvecklat immunförsvar bidrar till att infektionen kan etableras hos unga föl.

Diagnos

Diagnosen konfirmeras genom påvisande av bakterien med odling eller PCR-analys från trakealaspirat, blod, leder eller andra organ tillsammans med kliniska symtom. PCR-test kan även göras från träck, men bakterien kan förekomma i träck även hos individer som inte är sjuka.

Röntgen och ultraljudsundersökning av lungfälten är användbart för att utvärdera lunginflammationen. Observera att en viss förekomst av mindre rhodokockbölder i lungan hos föl utan kliniska symtom kan förekomma och spontanläka utan behandling. Med ultraljudsundersökning kan bölder som ligger i ytterkanten av lungorna hittas. Mer centralt liggande förändringar kan dock inte undersökas med ultraljud om luftbärande delar ligger mellan.

Det finns serologiska tester där antikroppar mot R. equi / hoagii mäts i blodet men de passar inte för individuell diagnos. Föl kan bilda antikroppar (serokonvertera) utan att utveckla klinisk sjukdom, och de kan också bära maternella antikroppar (antikroppar från stoets råmjölk).

Differentialdiagnoser

Lunginflammation med Streptococcus zooepidemicus och andra bakterier kan ge liknande symtom och behandlas på ett mycket enklare sätt än rhodokocker. Det är därför viktigt med provtagning och att inte anta att varje föl med luftvägssymtom i en endemiskt infekterad besättning har just rhodokocker.

Provtagning

Trakealsköljprov är det bästa provmaterialet för att ställa diagnos vid bakteriellt orsakad lunginflammation. Observera att prov från näshålan riskerar att bli falskt negativt vid rhodokockinfektion. Prov från luftstrupen (trakea) kan tas med fiberendoskop, eller transkutant efter sedering och lokalbedövning. En steril kateter läggs in i trakea till ingången av brösthålan. Natriumklorid infunderas och aspireras sedan åter och överförs till ett rent rör.

För bakterieodling från ledvätska (synovia) aspireras provet från leden med steril teknik (klippning, steriltvätt, sterila handskar) på sederad och väl fixerad fölunge. Provet överförs sedan med en ny kanyl till en aerob och en anaerob blododlingsflaska.

Blododling kan vara av värde vid misstanke om hematogent övergrepp till organ (leder, skelett, tarm, lungor etcetera). Blod tas med steril teknik (klippning, steriltvätt, sterila handskar) och överförs med en ny kanyl till en aerob och en anaerob blododlingsflaska. Se provtagningsinstruktion för blododling (pdf).

Behandling

Rhodokockinfektion hos föl kräver långvarig allmän antibiotikabehandling med särskilda preparat.Vid septisk artrit och osteomyelit orsakad av rhodokocker krävs även aggressiv, lokal behandling, utöver allmän antibiotika.

Oftast används en kombination av en makrolid och rifampin. Ökande resistens mot makrolider och/eller rifampicin rapporteras från andra länder, varför det är viktigt att utföra resistensundersökning, men det har ännu inte påvisats i Sverige. Övergående diarré hos fölet beskrivs som en vanlig biverkning vid antibiotikabehandling. En risk vid behandling via munnen av föl (peroral makrolidbehandling ) är att stoet får i sig av medicinspill. Det kan leda till störd tarmflora hos stoet, med allvarlig, ibland dödlig diarré. Sådan behandling av fölet bör därför ske utanför boxen och följas av noggrann torkning av fölets mun.

Isolering

Det sjuka fölet bör hållas isolerat från andra föl under behandlingstiden. Föl som föds senare på säsongen bör under de första levnadsveckorna inte hållas i hagar där många äldre föl vistas eller har vistats.

Stallrengöring

Vid rengöring skall särskild vikt läggas på gemensamma dricksvattenkärl som badkar och dylikt i hagar.

Se separat information: Råd för isolering och rengöring vid smittsamma sjukdomar

Profylax

Skötsel och miljö
Förebyggande åtgärder i miljön innebär att undvika stora grupper och hög täthet av ston och föl, vilket riskerar att bygga upp ett högt smittryck. Dammiga och torra hagar medför ökad risk för inhalation av bakterien liksom hagar med stor förekomst av träck. Åldersgruppering av fölen är viktigt för att skydda de yngsta, mest mottagliga fölen, från smitta från äldre individer. Övervakning av fölning och tidigt råmjölksintag ger fölen chans till bästa möjliga immunologiska start.
Övervakning
Tidig upptäckt, isolering och behandling av rhodokockinfektion hos föl är viktigt för att förebygga spridning och minska förlusterna. Detta uppnås genom noggrann daglig observation och temperaturregistrering av fölen. På gårdar med återkommande problem kan mätning av fibrinogen i plasma och/eller undersökning av lungorna med ultraljud till exempel varannan vecka användas. Det är dock viktigt att undvika överbehandling av subkliniska infektioner hos föl som inte behöver antibiotika.
Plasma
Profylaktisk intravenös behandling med plasma från hästar vaccinerade mot R. equi-antigen har använts till föl på gårdar som har ett endemiskt problem med rhodokocker. De flesta studier som gjorts har visat god effekt vad gäller att reducera sjukdom och dödlighet. Ännu är det inte definitivt bevisat att det är anti-R. equi-antikroppar som är det som skyddar i plasma, och inte heller vilka antigen som dessa antikroppar ska vara riktade emot. Man vet inte heller när den ideala tidpunkten för administrering skulle vara och vad som skulle kunna vara den minsta effektiva dosen.

Prognos

Tidig upptäckt följt av korrekt behandling är viktigt för en god utgång. När fler organ än lungor är affekterade, såsom leder och skelett, är prognosen mer avvaktande. Med adekvat behandling överlever 72-88% av sjuka föl enligt litteraturen. Innan kombinationen makrolid -rifampin introducerades var prognosen för ett föl med rhodokockinfektion usel, med cirka 80% dödlighet.

Undersökningar i USA och Sverige av överlevande föl som behandlats mot rhodokocker har visat att de når samma startfrekvens inom galopp och trav som populationen i stort och att deras lungkapacitet inte är påverkad i vuxen ålder.

Vad säger lagstiftningen?

Rhodococcus equi/hoagii regleras inte i lagstiftningen i Sverige.

Zoonosaspekt

R. equi/hoagii har blivit uppmärksammad som en viktig opportunistisk patogen hos immunosupprimerade människor, särskilt vid HIV-infektion. För andra människor bör rhodokocker inte utgöra någon risk.