Möjligheter och förväntade kostnader för att kontrollera LA-MRSA i den svenska grispopulationen

Under de senaste 10 åren har förekomsten av ”livestock-associated MRSA” (LA-MRSA) av klonalt komplex CC398 ökat hos svin i flera länder. Grisarna är vanligen helt symptomfria men utgör en reservoar varifrån spridning till människa kan ske. En sådan reservoar är av stor betydelse i länder med låg förekomst av MRSA som t.ex. Danmark där incidensen av LA-MRSA hos människa ökat från 0,8/100 000 år 2009 till 4,2/100 000. år 2012. Det är inte känt hur hög den sanna incidensen är eftersom det är oklart hur stor underrapporteringen är.
LA-MRSA är inte lika smittsam mellan människor som humana typer av MRSA (härefter benämnd MRSA) varför den vidare spridningen i samhället är mindre. Det är framför allt personer som har nära kontakt med grisar som riskerar att smittas av LA-MRSA samt personer i deras hushåll (härefter kallad riskgruppen). De förväntade samhällskostnaderna om LA-MRSA skulle etableras i grispopulationen utgörs av förväntade åtgärder i sjukvården som provtagning av riskgruppen vid besök i sjukvården, isolering vid inläggning i avvaktan på provsvar, antibiotikabehandling vid LA-MRSA-infektion, uppföljning av testpositiva patienter, smittspårning samt eventuella kostnader för infektioner/komplikationer orsakade av LA-MRSA. Utöver det kan problem uppstå om djurskötare smittas. Den absolut största risken att introducera LA-MRSA i grispopulationen är genom införsel av levande grisar från länder där smittämnet är vanligt. Men även andra mindre vanliga smittvägar har rapporterats, som t.ex. smitta från människa.

år 2012 började grisnäringen importera avelsmaterial från utlandet. Import av levande grisar från länder där LA-MRSA är vanligt förekommande innebär en mycket stor risk att föra in smittan i landet. Näringen har därför på frivillig basis testat alla grisar avseende LA-MRSA innan införsel och det bedöms att man därmed förhindrar att smitta förs in den vägen.

I en norsk studie skattas kostnaderna för samhället ( i form av ökade sjukvårdskostnader) om LA-MRSA introduceras i den norska grisnäringen till cirka 50 miljoner NOK. En svensk kostnads-nytto-analys[1] beräknas vara klar under hösten. Preliminära resultat visar att,den årliga förväntade kostnaden för humansjukvården om LA-MRSA etableras i grispopulationen är mycket högre än de kostnader näringen hittills haft för de åtgärder de vidtagit för att förhindra introduktion av smittan. För att grisnäringen ska vara fri från LA-MRSA krävs ytterligare åtgärder som t.ex. profylaktiska åtgärder för att förhindra introduktion via andra vägar, övervakning för att verifiera att ingen smitta introducerats samt i det fall smitta påvisas, en riskhantering för att eliminera smittan.

Baserat på befintliga data bedöms att MRSA antingen inte finns eller har en mycket begränsad spridning i den svenska grispopulationen. Den senaste studien gjordes 2011 varför det är oklart hur situationen ser ut idag. En ny screening pågår därför nu i toppen av avelspyramiden och resultaten kommer att bli klara i början av 2015.

I det fall smitta påvisas kommer SJV att behöva fatta beslut om ifall smittan ska utrotas (såsom pågår i Norge) eller om inga åtgärder ska vidtas (såsom tidigare skett i Danmark). Om ingen smitta påvisas behöver också beslut fattas om målsättningen ska vara att behålla grispopulationen fri från LA-MRSA och i så fall vilka åtgärder som krävs. Det underlag som behövs för att bedöma vad som är en optimal åtgärd är

Förväntad samhällsekonomisk nytta av att hålla grispopulationen fri från LA-MRSA
Skattning av kostnader för att förhindra smitta via införsel av levande djur/sperma
Framtagande av möjliga åtgärder att förhindra smitta via andra vägar, samt där så är möjligt, kostnader för detta
Framtagande av ett övervakningssytem samt kostnader för detta.
Skattning av sannolikhet att smittan introduceras via införsel av levande djur/sperma/alternativt skattning av förekomst i grispopulationen om smittan redan har introducerats
Skattning av kostnader för sanering av smittade besättningar av olika typer och hur detta ska ske.
Skattning av spridning per tidsenhet givet introduktion av smittan i olika typer av besättningar (en spridningmodell krävs)
Skattningar av ”input-värden” som behövs för att bygga modellen. Exempel på detta är skattning av smittspridning inom besättningen, sannolikhet att ett djur från en smittad besättning är inkluderad i den batch av djur som säljs, sannolikhet att ett smitta djur som säljs sprider smittan i den nya besättningen, sannolikhet att en skötare som är koloniserad med MRSA överför smittan till en grisbesättning mm.

Punkt 1 och 2 (för levande djur) kommer att besvaras av den svenska kostnads-nytto-analysen (se ovan). Punkt 3. Förslag till åtgärder som krävs för att för hindra introduktion och spridning av smitta i grispopulationen kommer att tas fram av Antibiotikasektionen. Detta arbete kommer att ske i samarbete med näringen och SJV. Punkt 4: med hjälp av experter vid Antibiotikasektionen designas övervakningsprogram (med beaktande riskbesättningar). Punkt 5 och 8: Dessa skattningar kommer att göras av Antibiotikasektionens genom litteraturstudier och genom att ta tillvara de erfarenheter som finns i Norge. I de fall data saknas kommer värderad expertkunskap vid Antibiotikasektionens att användas. Punkt 6: Information om hur sanering skett samt saneringskostnader (för norska besättningar) finns hos myndigheter i Norge. Punkt 7: En smittspridningsmodell som beskriver hur LA-MRSA förväntas spridas i den svenska grispopulationen baserat på verkliga förflyttningsdata från SJVs grisregister utvecklas (punkt 7). Baserat på den modellen utvärderas ovannämnda övervakningssystem där bl. a. systemets sensitivitet och timeliness (dvs hur snabbt en eventuell smitta påvisas) utvärderas.

I detta arbete kommer ett förslag på hur ett åtgärdsprogram för LA-MRSA i grispopulationen kan se ut kommer att tas fram samt kostnader för detta kommer när så är möjligt också att skattas.

Osäkerheter i beräkningar samt kunskapsluckor som identifieras kommer att beskrivas.

Noteras bör att det alltid finns kostnader respektive nytta som inte kan inkluderas. Så är t.ex. sannolikheten för att LA-MRSA ska få ökad patogenicitet och därmed ge ökade sjukvårdskostnader till exempel inte inkluderade i den svenska kostnads-nytto-studien. Noteras bör också att kostnaderna att förhindra smitta genom införsel av sperma inte är inkluderat eftersom, baserat på erfarenheter av den pågående kostnads-nytto-studien, detta bedöms vara ett större arbete.

Då vi bedömer det vara möjligt att kunna kvantifiera kostnaderna för att kontrollera LA-MRSA i den svenska grispopulationen, avser vi att med hjälp av hälsoekonomisk expertis sammanfatta data framtaget i detta projekt med data från det pågående kostnads-nytto-studien, göra en mera komplett kostnads-nytto-analys och publicera det i en vetenskaplig tidskrift.