CEM, smittsam livmoderinflammation hos häst

Förekomst

Den smittsamma livmoderinflammation med tillfälligt nedsatt fertilitet hos hästdjur som kallas CEM (contagious equine metritis) förekommer i många länder och anses tämligen underrapporterad. Den orsakas av bakterien Taylorella equigenitalis. CEM påvisades första gången 1977 i England. Första gången CEM konstaterades i Sverige var 1982 i samband med ett utbrott.  Jordbruksverket beslutade då om ett omfattande program med obligatorisk provtagning, som pågick till mitten av 1990-talet och gav god kontroll av sjukdomsspridningen. I Sverige är bakterien som orsakar CEM anmälningspliktig och idag testas alla seminhingstar årligen enligt lag (SJVFS 2024:17, saknr M11). CEM kan bli en mycket kostsam infektion att få in i en population genom att den orsakar uteblivna dräktigheter, och kostnader för stillestånd, diagnostik, behandling och friförklaring,

Under tioårsperioden 2015-2024 anmäldes 9 indexfall (0-3 fall per år) av CEM i Sverige. Samtliga utom ett var importerade fall från kontinenten. Undantaget var ett fall med flera svenska islandshästar 2024, inklusive några som inte var avelshästar. Under 2025 har en förstärkt övervakning av CEM inletts i Sverige med målet att provta alla hingstar och ston inom islandshästaveln under året – se Insamling för screening av CEM-prov från islandshästar i avel 2025.

Det har alltså förekommit vid flera tillfällen att importhingstar har varit provtagna fria från CEM innan införsel till Sverige men sedan har testat positivt här. Vi bör tänka på risken att smittan förs in från andra länder med våra resande hästar, och vi kan också missa fall i Sverige om vi inte provtar mer. Idag är smittrisken förhöjd, bland annat eftersom mycket CEM påvisats i vårt grannland Danmark sedan 2020, och att det påvisats smitta bland svenska hästar. 

I Danmark har screening av Taylorella equigenitalis hos islandshästar och fjordhästar pågått sedan 2021. Smittan har konstaterats på många danska gårdar, hos både hingstar, ston, föl och valacker, och i många fall gällde det djur som inte hade använts i avel. I Tyskland och Österrike har studier av CEM hos islandshästar, haflinger och brukshästar från rapporterat liknande resultat, med upp till 33% CEM-positiva hästar på gårdsnivå (Solbach med flera 2023 och 2025, Grabatin med flera 2024). Slutsatsen var att det kan finnas betydande mörkertal av CEM och att det inte bara är avelshingstar och avelsston som bär på smittan.

I Nederländerna provtogs 107 ston i en studie och CEM påvisades hos 49% (Parlevliet med flera, 1997). CEM fanns hos alla tio olika testade raser, inklusive 7 av 24 islandshästar som nyligen anlänt från Island, ett land som sägs vara fritt från CEM.  De nu nämnda studierna använder PCR-teknik för att påvisa den känsliga Taylorella-bakterien, en metod som är bättre än bakterieodling, som riskerar att bli falskt negativ.

Det finns olika åsikter om infektionens kliniska betydelse, särskilt i Europa. Vissa länder som Irland, Storbritannien, de nordiska länderna, USA och Kanada betraktar infektionen som mycket betydelsefull, medan andra som Belgien och Nederländerna anser bakterien vara en opportunistisk patogen, alltså en bakterie som oftast är harmlös, men som i vissa fall kan leda till infektion eller sjukdom – beroende på t.ex. immunförsvar, stress, miljö eller andra faktorer.

Symtom

Alla hästar kan vara smittbärare utan att det märks. Hos hingstar och valacker förekommer inga kliniska symtom.
Hos sto orsakar infektion med CEM en akut livmoderinflammation (endometrit) hos 30-40%, vissa med följande symtom:

• Varierande grad av flytningar (inga till kraftiga) inom två till tio dagar efter betäckning 
• Ofta förkortade brunstintervall
• Dräktighetsresultat sänktes från 72% till 42% vid akut CEM i UK, 1977
• Det saknas bra nyare data över fertilitetspåverkan, och forskare i Nederländerna har föreslagit att fertiliteten kanske inte påverkas lika mycket längre 
• CEM ger inte upphov till fosterdöd eller kvarstående fertilitetsstörningar

Ston som tillfrisknat kan återinfekteras men symtomen brukar då inte vara lika grava.
CEM bör alltid finnas med som möjlig diagnos vid misstanke om bakteriell livmoderinfektion. Ett sto som uppvisar flytningar efter betäckning eller ston som efter betäckning uppvisar förkortade brunstintervall, med eller utan yttre tecken till flytningar, bör förutom prov för allmän bakteriologisk odling, även undersökas avseende CEM.

Smittämne

CEM orsakas av bakterien Taylorella equigenitalis, som är en gramnegativ icke-rörlig kort stav. Bakterien behöver berikat medium vid transport och odling och mikroaerofil odling. Bakterien är långsamväxande, minst 6 dagars odling krävs. Överväxt av andra bakterier förekommer. Den överlever inte länge utanför en häst och den är känslig för desinfektionsmedel, UV-ljus, hög temperatur och reducerad fuktighet.

Smittvägar

CEM räknas som en venerisk sjukdom och sprids i samband med betäckning eller insemination, men kan även spridas mekaniskt på andra sätt. CEM-smitta utan koppling till direkt betäckning, har förekommit i Sverige bland annat hos unghingstar som gått tillsammans. Det finns också andra fall beskrivna där hästar i grupphållning varit smittade trots att de inte var avelshästar.

Direkt smittspridning

• Via betäckning eller insemination med infekterad sperma (färsk, kyld eller fryst)
• Kroppskontakt med infekterade hästar, inklusive från sto till föl

Indirekt smittspridning

• Förorenade händer vid undersökning av könsorganen på sto och hingst
• Förorenad utrustning (till exempel fantomer), instrument och redskap
• Förorenad stallinredning

CEM-smitta utan koppling till direkt betäckning, har förekommit i Sverige bland unghingstar som gått tillsammans. Det finns också andra fall beskrivna där ett antal hästar i grupphållning varit smittade trots att de inte var avelshästar.

Patogenes

Taylorella equigenitalis trivs i smegma på hästens genitalier och ibland i endometriet. Infektion hos sto kan orsaka varierande grad av endometrit med ödem och hyperemi, salpingit, cervicit och vaginit. Neutrofiler infiltrerar endometriet i epitel och lamina propria och epitelcellerna bryts ned. Bakterierna fäster till cilierna i epitelet och förökar sig i cellerna. Endometriten läker av, och då återkommer fertiliteten, men en del ston blir kroniska smittbärare, med eller utan symtom, och med kolonisation av sinusiteter och fossa clitoridis, och mindre vanligt av uterus. Föl som föds av smittade ston kan bli smittbärare. Hingstar och valacker kan bli symtomlösa smittbärare, med bakteriekolonisation av de yttre könsorganen, framförallt fossa uretralis, sinus urethralis, distala urethra, och penis. Bakterien har också isolerats från epididymis och seminala vesikler, samt från placenta.

Diagnos

CEM kan inte särskiljas från andra livmoderinfektioner med enbart en klinisk undersökning. Det är därför nödvändigt att ta prov för bakteriologisk undersökning med frågeställningen CEM (PCR-analys eller odling). Proverna skickas till ett ackrediterat laboratorium för CEM-analys, såsom SVA. 

SVA använder rutinmässigt PCR-metod vid diagnostik för CEM. Fördelen med PCR jämfört med odling är att provmaterialet inte behöver analyseras inom 48 timmar, som vid odling. Dessutom finns det ingen risk att provtagningen behöver göras om på grund av mögelförekomst i provet, vilket kan orsaka överväxt vid odling. Svarstiden är betydligt kortare för PCR, cirka 3 dagar, jämfört med odling som tar minst sju dagar. 
SVA erbjuder odling för CEM vid förfrågan, exempelvis om hästen ska exporteras och mottagarlandet specifikt kräver odling som diagnostisk metod, eller om resistensbestämning är nödvändig. 

Differentialdiagnos

Andra bakterier som kan orsaka livmoderinflammation.

Provtagning

För diagnostik av CEM krävs prov från flera ställen på en individ. Provtagningen ska utföras av veterinär. Se provtagningsinstruktion (pdf) för en noggrann beskrivning av provtagning och transport.

Prover kan tas för PCR-analys eller odling. Som beskrivits längre upp medför PCR-analys flera fördelar. CEM-prov för odling kräver speciellt transportmedium (Amies kolat medium) och speciellt odlingsmedium med antibiotikatillsats krävs. För odling krävs även att proven ska vara laboratoriet tillhanda inom 48 timmar efter provtagning enligt svenska och internationella bestämmelser. Kontakta SVA via e-post rutin.vet.bakt@sva.se innan du skickar in prov för odling.

Vid export är det viktigt att kontrollera mottagarlandets regelverk innan provtagning. Importkraven kan skilja mellan länder (och olika delstater i USA).

Färdiga provtagningskit för provtagning av hingst eller sto för CEM för PCR eller odling kan beställas från SVA, sök på CEM under Provtagningsmaterial. Tänk på att Amies kolade transportmedium har begränsad hållbarhet.

Du kan ladda ner lämplig remissblankett här (pdf-filer):

• Remiss CEM – PCR-undersökning (ej export)
• Remiss – provtagning av häst för export/import
• Remiss CEM Screening Islandshäst 2025 (pdf)  -  Vid Screening islandshäst 2025 används ett förenklat analysförfarande, där upp till 3 prover tagna vid samma tillfälle från samma individ poolas för PCR-analys, och priset är reducerat om specialremissen används. Detta går inte att använda för seminhingstar eller exportintyg- läs mer:
  Insamling för screening av CEM-prov från islandshästar i avel 2025

I fall av positiv analys ska positiva hästar behandlas och kontrolleras igen efter behandling, se nedan. Smittspårning bör ske och kontakthästar bör provtas för att eliminera risken för smittspridning. 

Bakteriologisk kontroll efter behandling

För hingst, valack och sto: 

• Provtagning i två omgångar med alla provtagningsställen, med minst en veckas intervall
• Provtagning för CEM påbörjas tidigast 21 dagar efter genomgången behandling, så till exempel dag 21 och dag 28 som tidigast
• Proverna analyseras med PCR
• Samtliga prov ska vara negativa för att hästen ska kunna friförklaras och användas i avelsaktiviteter
• För seminhingst: PCR-test av ospädd sperma efter behandling (tidigast dag 21) ökar säkerheten ytterligare för att hingsten inte är smittförande, detta används i flera länder. Observera att spädningsvätska eller antibiotika inte får tillsättas sperman.
• För naturligt betäckande hingst: Provtagning med negativt resultat av de två första stona som har betäckts med en behandlad, testnegativ hingst ökar säkerheten ytterligare för att hingsten inte är smittförande, detta används i flera länder.

Behandling

Om ett fall av CEM har påvisats rekommenderas att testa alla hästar i besättningen och sedan behandlas alla positiva för att bekämpa smittan.  Även föl, unghästar, valacker och andra hästar som aldrig använts för betäckning kan vara CEM-bärare. Konstaterat infekterade hästar isoleras, behandlas enligt nedan och provtas sedan på nytt i två omgångar, se ovan ”Bakteriologisk kontroll efter behandling”. 
Rekommendationerna bygger på praxis i Sverige och en del andra länder. 

• Antibiotikum för lokalbehandling eller allmänbehandling väljs efter isolatets resistensmönster. PCR-analys ger svar på om bakterien finns i provet, men inget om vilken sorts antibiotika den är känslig för, så därför behöver odling göras. 
• Eftersom odling med följande resistensbestämning tar längre tid än för många andra bakterier kan behandling ibland behöva starta innan svar föreligger. 
• Kontakta gärna SVA för råd om antibiotikaval. Resistensbestämning av ett fåtal svenska isolat av Taylorella equigenitalis på SVA på 2020-talet har visat att för lokalbehandling skulle penicillin vara ett bra förstahandsval och för detta har intramammarier använts i UK. För ston kan allmänbehandling vara aktuellt i vissa situationer. Det är oklart om den rekommenderade doseringen för bensylpenicillinprokain skulle vara tillräcklig för optimal effekt. 
• Skydda den behandlade hästen från att bli återsmittad från hästar med känt CEM-bärarskap eller med okänt smittstatus. Behandlingen skyddar inte mot återsmitta. 

Behandling av hingst/valack:

Mekanisk rengöring och desinfektion samt lokalbehandling

Nedanstående noggranna rengöring är mycket viktig för behandlingsresultatet.

1. Handhygien - Desinficera händerna och använd nya engångshandskar före rengöring och igen före behandling.
2. Låt hästen skafta ut, till exempel med hjälp av teasersto (obs ingen fysisk kontakt).
3. Mekanisk rengöring - Penis och yttre könsdelar tvättas noggrant med mild tvållösning, till exempel sådan med lågt pH och mjölksyra, avsedd för intimhygien. Det är mycket viktigt att all smegma avlägsnas från förhud och fossa urethralis. Fossa urethralis är en djup fickbildning bredvid urinrörets mynning som är mycket svår att rengöra effektivt och därför måste "vrängas ut". Den kan spolas ur med hjälp av en 20 ml-spruta. 
4. Skölj området med ljummet vatten.
5. Desinfektion - Tvätta med desinfekterande lösning, till exempel mild klorhexidinlösning.
6. Skölj med ljummet vatten. 
7. Torka med pappershandduk.
8. Desinficera händerna och byt till nya handskar mellan rengöring och behandling.
9. Lokalbehandling - Smörj antibiotikaberedningen noggrant på penis och yttre könsdelar. Glöm inte den svåråtkomliga fossa urethralis. 
10. Låt beredningen sitta till nästa dags behandling. 
11. Upprepa mekanisk rengöring, desinfektion samt lokalbehandling dagligen i fem dagar

Behandling av sto:

Mekanisk rengöring, desinfektion samt lokalbehandling av yttre könsdelar 

Nedanstående noggranna rengöring är mycket viktig för behandlingsresultatet.

1. Handhygien -Desinficera händerna och använd nya engångshandskar vid rengöring och igen före behandling.
2. Mekanisk rengöring - Vulva och klitorisområdet tvättas noggrant med tvållösning, till exempel sådan med lågt pH och mjölksyra, avsedd för intimhygien. Det är speciellt viktigt att sinus clitoris och fossa clitoris rengörs noggrant. Det är likaså mycket viktigt att all smegma avlägsnas. 
3. Skölj området med ljummet vatten.
4. Desinfektion -Tvätta med desinfekterande lösning, till exempel mild klorhexidinlösning. Sinus clitoris kan spolas ur med klorhexidinlösning med hjälp av en lämplig engångsspruta och knappkanyl
5. Skölj med ljummet vatten. 
6. Torka med pappershandduk.
7. Desinficera händerna och byt till nya handskar mellan rengöring och behandling.
8. Lokalbehandling - Smörj antibiotikaberedningen noggrant på vulva och klitorisområdet.
9. Låt beredningen sitta till nästa dags behandling.
10. Upprepa mekanisk rengöring, desinfektion samt lokalbehandling dagligen i fem dagar

Allmänbehandling och intrauterin behandling av ston i vissa fall

• Ston som har tecken på livmoderinflammation och/eller testar positivt för Taylorella i cervix portio, behandlas dessutom allmänt och intrauterint med antibiotika (vald utifrån resistenstest).
• Allmänbehandling kan göras i fem dagar
• Intrauterin behandling bör utföras i brunst och kan upprepas dagligen vid behov.. 
• Skölj livmodern med steril fysiologisk koksaltlösning (”hävertprincip”, en liter i taget) tills lösningen som häverteras ut är klar. 
• Antibiotika kan läggas intrauterint. 

Isolering

Infekterade hästar ska hållas kontaktisolerade under behandlingstiden och tills samtliga efterföljande provtagningar är negativa avseende CEM. Icke provtagna kontakthästar bör hållas kontaktisolerade tills de kan smittfriförklaras med provtagning.

Stallrengöring och desinfektion

Se separat information:
Råd för isolering och rengöring vid smittsamma sjukdomar

Profylax

• Vaccin saknas. 
• Tänk på att CEM är mycket smittsamt. 
• Använd egen utrustning och mycket noggrann handhygien vid all hantering av avelshästar.
• Använd engångshandskar, som byts mellan varje häst vid kontakt med könsorganen 
• Gör noggrann rengöring och desinfektion av utrustning som har använts.
• Håll god hygien i alla led av seminverksamhet. Se dokumentet Infektionskontroll inom hästsjukvård, kapitel 13, Stuteri och betäckningsverksamhet, Sveriges Veterinärförbund
• Se till att infekterade djur inte används i avel. 
• Använd CEM-provtagning av hingstar och ston inför betäckning eller inseminering för att identifiera smittbärare.
• Vid tecken på CEM, som förkortade brunstintervall med eller utan yttre tecken till flytningar – provta för CEM.
• Importerade avelsdjur innebär en större risk för CEM – provta för CEM. 
• Följ upp hästar som behandlats mot CEM med nya provtagningar efter behandling.
• Provta föl som fötts av ston som har CEM eller som har behandlats mot CEM.
• Låt inte avelshästar umgås med hästar med okänt CEM-status.

Prognos

Utan behandling kan hästar förbli smittsamma mycket länge. Ibland är det svårt att behandla bort bakterien och återinfektion är alltid en risk om bakterien finns i omgivningen. Hästar som tillfrisknat blir endast delvis immuna och kan därför återinfekteras.

CEM ger sämre dräktighetsresultat, men det finns inga belägg för att smittan skulle ge upphov till fosterdöd, ökad dödlighet under nyföddhetsperioden, missbildningar eller kvarstående fertilitetsstörningar.

Zoonosaspekt

Taylorella equigenitalis smittar inte människa.

Vad säger lagstiftningen?

CEM är en anmälningspliktig sjukdom enligt Föreskrifter om ändring i Statens jordbruksverks föreskrifter och allmänna råd (SJVFS 2021:10) om biosäkerhetsåtgärder samt anmälan och övervakning av djursjukdomar och smittämnen (SJVFS 2024:30, saknr K12).   Anmälan görs av svenskt laboratorium till Jordbruksverket och länsstyrelsen i aktuellt län. I de fall utländskt laboratorium ställer diagnosen är det provtagande veterinärs ansvar att anmäla positiva fall.

Enligt Statens jordbruksverks föreskrifter om seminverksamhet  och embryoverksamhet med däggdjur (SJVFS 2024:17, Saknr M 11) skall bland annat CEM-prover vara negativa för att en hingst ska få användas i svensk seminverksamhet. EU:s förordning om godkännande av anläggningar för avelsmaterial och spårbarhets- och djurhälsokrav för förflyttning av avelsmaterial från vissa hållna landlevande djur inom unionen (EU 2020/686) tar upp vad som gäller för hingstar som lämnar sperma och ston som lämnar embryon och oocyter som ska till andra medlemsstater. För import av sperma till olika länder utanför EU, till exempel USA, kan särskilda provtagningsföreskrifter gälla i olika länder.

Andra regelverk

Provtagningsrutiner för andra hästar än de som omfattas i lagstiftningen ovan kan finnas reglerat inom olika avelsorganisationer.

Vissa hästavelsförbund kan kräva negativt CEM-test för hingstar som varit utomlands. Svenska Hästavelsförbundet anger till exempel en lista över raser med detta krav på sin webbsida.

Svensk Travsport anger att negativt CEM-test krävs för att varmblods- och kallblodshingstar ska få användas i avel och kunna få betäckningsbevis utfärdat. Tränare och hästägare till trav- eller galopphäst samt ansvarig vid trav- eller galoppstuteri ska kontakta lokal smittskyddsveterinär eller Svensk Travsports Hästvälfärdsavdelning vid konstaterad CEM. För islandshästar kräver SIF Avel negativt CEM-test för avelshingstar 2025.

Referenser

Kristula M. (2007) Contagious Equine Metritis. In: Equine Infectious Diseases. Ed: Sellon D.C., Long M.T., Saunders Elsevier, Amsterdam, Missouri, USA.