CEM, smittsam livmoderinflammation hos häst

Förekomst

Sjukdomen smittsam livmoderinflammation hos häst, CEM, är anmälningspliktig. Under tioårsperioden 2011-2020 har det rapporterats sex fall i Sverige. Under 2021 rapporterades fyra fall, bland dessa förekom hästar (islandshäst och norsk fjordhäst) som varit i Danmark eller Tyskland. De få positiva hästar som rapporterats under dessa år i Sverige har företrädesvis varit utländska avelshingstar, vissa med negativt provresultat för CEM i hemlandet, men i de senaste fallen gällde det bland annat en unghingst som aldrig betäckt och ett sto som varit på betäckning, men inte tog sig.

En förhöjd smittrisk för Sverige kan anses föreligga nu eftersom flera utbrott av CEM bland hundratals islandshästar och norska fjordhästar över hela Danmark pågått sedan 2020. Ökad övervakning av sjukdomen bland dessa raser i Danmark under 2021 och 2022 har visat att CEM fortfarande förekommer, med flera olika cirkulerande stammar påvisade. Många smittkedjor mellan ston och hingstar samt smittspridning på stuterier har påvisats. Det är möjligt att sjukdomen har funnits i Danmark på en låg nivå i flera år utan att det upptäcktes tidigare. Det kan inte heller uteslutas att sjukdomen har införts dit från utlandet. Hur situationen ser ut för andra hästraser är inte undersökt. Eftersom vi har nära kontakt mellan hästmiljöerna i Danmark, Tyskland och Sverige (och många andra länder) och hästar ofta transporteras över gränserna i samband med betäckning, så riskerar vi att ha eller få spridning av CEM även i Sverige.

CEM påvisades första gången 1977 i England. Första gången CEM konstaterades i Sverige var 1982 i samband med ett utbrott.  Jordbruksverket  beslutade då om ett omfattande program med obligatorisk provtagning,  vilket gav god kontroll av sjukdomsspridningen. Idag är programmet mindre omfattande än då och omfattar endast seminhingstar, enligt  Jordbruksverkes föreskrifter om seminverksamhet med hästdjur, SJVFS 2015:1, saknr M4.

Symtom

Hos sto orsakar infektion med CEM en akut livmoderinflammation (endometrit).

• Symtom ses vanligen inom två till tio dagar efter betäckning i form av flytningar från slidan.
• Flytningarna kan variera i omfattning, från ej synliga till mycket kraftiga flytningar
• Infekterade ston uppvisar ofta förkortade brunstintervall.
• CEM ger sämre dräktighetsresultat, men det finns inga belägg för att smittan ger upphov till fosterdöd eller kvarstående fertilitetsstörningar. Ston som tillfrisknat kan återinfekteras men symtomen brukar då inte vara lika grava som vid föregående infektionstillfälle.

CEM bör alltid finnas med som möjlig diagnos vid misstanke om bakteriell livmoderinfektion. Ett sto som uppvisar flytningar efter betäckning eller en grupp av ston som efter betäckning uppvisar förkortade brunstintervall, med eller utan yttre tecken till flytningar, bör förutom prov för allmän bakteriologisk odling, även undersökas avseende CEM.

Hos hingst och valack ses inga symtom. Alla hästar kan alltså vara smittbärare utan att det syns.

Smittämne

CEM orsakas av bakterien Taylorella equigenitalis, som ären gramnegativ kort stav. Bakterien behöver berikat medium vid transport och odling. Bakterien är långsamväxande.

Smittvägar

CEM räknas som en venerisk sjukdom och sprids i samband med betäckning eller insemination, men även på andra sätt.

Direkt smittspridning

• Via betäckning
• Kroppskontakt med infekterade hästar

Indirekt smittspridning

• Insemination med infekterad sperma
• Bristande handhygien vid undersökning av könsorganen på sto och hingst
• Förorenad utrustning (till exempel fantomer), instrument och redskap.
• Förorenad stallinredning

CEM-smitta utan koppling till direkt betäckning, har förekommit i Sverige bland unghingstar som gått tillsammans. Det finns också andra fall beskrivna där ett antal hästar i grupphållning varit smittade trots att de inte var avelshästar.

Diagnos

CEM kan inte särskiljas från andra livmoderinfektioner med enbart en klinisk undersökning. Det är därför nödvändigt att ta prov för bakteriologisk undersökning med frågeställningen CEM (PCR-analys eller odling). Proverna skickas till ett laboratorium ackrediterat för CEM-analys, vilket SVA är.

SVA använder rutinmässigt PCR-metod vid diagnostik för CEM. Fördelen med PCR jämfört med odling är att provmaterialet inte behöver analyseras inom 48 timmar, som vid odling. Vidare är det ingen risk att provtagningen måste göras om på grund av mögelförekomst i provet, vilket kan orsaka överväxt vid odling. Dessutom är svarstiden väsentligt kortare. PCR-analysen svaras oftast ut inom en till tre dagar, medan odling tar minst sju dagar.

SVA utför odling för CEM på förfrågan, till exempel om hästen ska exporteras och mottagarlandet kräver odling som metod, eller om resistensbestämning önskas.

Provtagning

För diagnostik av CEM krävs prov från flera ställen på en individ. Provtagningen ska utföras av veterinär. Noggrann beskrivning av provtagning och transport för svenska regelverk (SJVFS 2015:1, saknr M4), se provtagningsinstruktion (pdf).

Prover kan tas för PCR-analys eller odling. Som beskrivits längre upp medför PCR-analys flera fördelar. CEM-prov för odling kräver speciellt transportmedium (Amies kolat medium) och speciellt odlingsmedium med antibiotikatillsats krävs. För odling krävs även att proven ska vara laboratoriet tillhanda inom 48 timmar efter provtagning enligt svenska och internationella bestämmelser. Kontakta SVA via e-post rutin.vet.bakt@sva.se  innan du skickar in prov för odling.

Vid export är det viktigt att kontrollera mottagarlandets regelverk innan provtagning. Importkraven kan skilja mellan länder (och olika delstater i USA).

Färdiga provtagningskit för provtagning av hingst eller sto för CEM för PCR eller odling kan beställas från SVA, sök på CEM under Provtagningsmaterial. Tänk på att Amies kolade transportmedium har begränsad hållbarhet.
Du kan ladda ner lämplig remissblankett här (pdf-filer):
Remiss CEM - PCR-undersökning (ej export)
Remiss - provtagning av häst för export/import

I fall av positiv analys ska positiva hästar behandlas och kontrolleras igen efter behandling, se nedan. Smittspårning bör ske och kontakthästar bör provtas för att eliminera risken för smittspridning. Ett förenklat analysförfarande vid screening för smittspårning har beskrivits i Danmark, där upp till 3 prover tagna vid samma tillfälle från samma individ poolas för PCR-analys.

Bakteriologisk kontroll efter behandling

För hingst gäller:

• Provtagning tidigast 14 dagar efter genomgången behandling
• Fem provtagningsomgångar med minst tre dagars mellanrum
• Samtliga prov ska vara negativa för att hingsten ska friförklaras och få användas via semin eller naturlig betäckning

För ston gäller:

• Provtagning tidigast 14 dagar efter genomgången behandling
• Tre provtagningsomgångar med minst tre dagars mellanrum

Samtliga prov ska vara negativa för att stoet ska kunna friförklaras

Behandling

Konstaterat infekterade hästar isoleras, behandlas och provtas sedan på nytt. Antibiotikum för lokalbehandling eller allmänbehandling väljs efter isolatets resistensmönster. Men då odling med följande resistensbestämning tar längre tid än för många andra bakterier innebär det att behandling kan behöva starta innan svar föreligger. PCR-analys ger svar på om bakterien finns i provet, men inget om bakteriens resistensmönster.

Penicillin i form av intramammarier (med streptomycin) samt för injektion kan användas. Gentamicin finns också som injektionspreparat. För lokalbehandling kan gentamicin beställas som ex tempore-beredning. Det innebär att apotek blandar 0,3 procentiga gentamicindroppar med Essexkräm till 0,1 procent, vilket är samma styrka som den Garamycinkräm som tidigare fanns.

Desinficera händerna och använd handskar vid rengöring och behandling. Byt till nya handskar mellan rengöring och behandling.

Behandling av hingst:

1. Mekanisk rengöring och desinfektion utförs dagligen i fem dagar
   Penis och yttre könsdelar tvättas noggrant med mild tvållösning, till exempel Lactacyd. Det är mycket viktigt att all smegma avlägsnas från förhud och fossa urethralis. Fossa urethralis är en djup fickbildning bredvid urinrörets mynning som är mycket svår att rengöra effektivt och därför måste "vrängas ut". Den kan spolas ur med hjälp av en 20 ml-spruta. Efter noggrann mekanisk rengöring och sköljning utförs ny tvätt med klorhexidinlösning, till exempel Hibiscrub 40 mg/ml, som sköljs bort med ljummet vatten. Torka med pappershandduk.
   Ovanstående rengöring är mycket viktig för behandlingsresultatet.
2. Lokalbehandling utförs dagligen i fem dagar
   Efter noggrann mekanisk rengöring och desinfektion enligt ovan smörjs antibiotikaberedningen noggrant på penis och yttre könsdelar. Glöm inte den svåråtkomliga fossa urethralis. Låt beredningen sitta till nästa dags behandling.

Behandling av sto:

1. Mekanisk rengöring och desinfektion utförs dagligen i fem dagar
   Klitorisområdet ska först tvättas noggrant med tvållösning, till exempel Lactacyd. Det är speciellt viktigt att sinus clitoris och fossa clitoris rengörs noggrant. Det är likaså mycket viktigt att all smegma avlägsnas. Efter mekanisk rengöring och sköljning utförs ny tvätt med klorhexidinlösning, till exempel Hibiscrub 40 mg/ml, som sköljs bort med ljummet vatten. Sinus clitoris kan spolas ur med klorhexidinlösning med hjälp av en lämplig engångsspruta och knappkanyl.
   Ovanstående rengöring är mycket viktig för behandlingsresultatet.
2. Lokalbehandling utförs dagligen i fem dagar
   Efter noggrann mekanisk rengöring och desinfektion enligt ovan smörjs antibiotikaberedningen noggrant på klitorisområdet. Låt sitta till nästa dags behandling.
3. Allmänbehandling
   Stoet behandlas allmänt med antibiotika (vald utifrån resistenstest) i fem dagar.
4. Intrauterin behandling
   Ston med positivt bakterieprov från portioområdet och/eller kliniska symtom (flytningar) ska också behandlas intrauterint. Behandling bör utföras i brunst. Har stoet flytningar ska livmodern först sköljas med steril fysiologisk koksaltlösning (”hävertprincip”, en liter i taget) tills lösningen som häverteras ut är klar. Därefter läggs in intrauterint tre gram bensylpenicillin upplöst i 100 ml sterilt vatten eller Gentaject vet injektionsvätska 10 ml buffrad med 15 ml 5-procentig NaHCO3. Bensylpenicillin och gentamycin ska inte kombineras. Vid användning av gentamicin är det viktigt att lösningen buffras enligt ovan då den annars kan ha en retande effekt på livmoderslemhinnan. Vid höggradig endometrit/flytning kan sköljningar och intrauterina behandlingar upprepas.

Isolering

Infekterade hästar ska hållas kontaktisolerade under behandlingstiden och tills samtliga efterföljande provtagningar är negativa avseende CEM. Icke provtagna kontakthästar bör hållas kontaktisolerade tills de kan smittfriförklaras med provtagning.

Stallrengöring och desinfektion

Se separat information:
Råd för isolering och rengöring vid smittsamma sjukdomar

Checklista - Förhindra att smitta drabbar stallet/Om en smitta drabbar stallet (pdf)

Profylax

CEM är mycket smittsamt. Vaccin saknas. God hygien i avel vid hantering av ston och hingstar är av största betydelse för att hindra eventuell smittspridning. Undersökning av hingstar och ston inför betäckning eller inseminering kan identifiera misstänkta smittbärare.

Uppmärksamma tecken på CEM, som förkortade brunstintervall med eller utan yttre tecken till flytningar. Det är viktigt att försäkra sig om att infekterade djur inte används i avel. Överväg att provta importerade avelsdjur.

God hygien ska hållas i samtliga led av AI-verksamhet. Se dokumentet Infektionskontroll inom hästsjukvård, kapitel 13, Stuteri och betäckningsverksamhet, Sveriges Veterinärförbund. Användning av engångshandskar, som byts mellan hästarna vid kontakt med könsorganen hos hingst och sto är en viktig åtgärd. Noggrann rengöring och desinfektion av utrustning är en annan viktig del i arbetet.

Störst risk för smittspridning utgör ston och hingstar som varit positiva för T. equigenitalis och som därefter inte uppvisat negativa provtagningsresultat enligt ovan, eller som kommer från utlandet utan CEM-provtagning, samt ston som har eller haft kliniska symtom tydande på CEM. Även ston som betäckts med en hingst som inte är CEM-undersökt kan utgöra en viss risk. Föl undan kroniskt smittbärande ston bör provtas.

För hingstar som ska verka i AI gäller provtagningskrav. Var dock varse att det har förekommit att hingstar har varit provtagna negativa för CEM innan införsel till Sverige men sedan har testat positivt här.

Prognos

Utan behandling kan hästar förbli smittsamma mycket länge. Ibland är det svårt att behandla bort bakterien och återinfektion är alltid en risk om bakterien finns i omgivningen. Hästar som tillfrisknat blir endast delvis immuna och kan därför återinfekteras.

CEM ger sämre dräktighetsresultat, men det finns inga belägg för att smittan skulle ge upphov till fosterdöd, ökad dödlighet under nyföddhetsperioden, missbildningar eller kvarstående fertilitetsstörningar.

Zoonosaspekt

Taylorella equigenitalis smittar inte människa.

Vad säger lagstiftningen?

CEM är en anmälningspliktig sjukdom enligt Statens jordbruksverks föreskrifter och allmänna råd om biosäkerhetsåtgärder samt anmälan och övervakning av djursjukdomar och smittämnen (SJVFS 2021:10, saknr K12 ). Anmälan görs av svenskt laboratorium till Jordbruksverket och länsstyrelsen i aktuellt län. I de fall utländskt laboratorium ställer diagnosen är det provtagande veterinärs ansvar att anmäla positiva fall.

Tränare och hästägare till trav- eller galopphäst samt ansvarig vid trav- eller galoppstuteri ska kontakta lokal smittskyddsveterinär eller Svensk Travsports Hästvälfärdsavdelning vid konstaterad CEM.

Enligt Statens jordbruksverks föreskrifter om seminverksamhet med hästdjur (SJVFS 2015:1 , Saknr K12) skall bland annat CEM-prover vara negativa för att en hingst ska få användas i svensk seminverksamhet. För export av sperma kan särskilda provtagningsföreskrifter gälla (till exempel enligt .

Provtagningsrutiner för andra hästar kan finnas reglerat inom olika avelsorganisationer.

Vissa hästavelsförbund kan kräva negativt CEM-test för hingstar som varit utomlands. Svenska Hästavelsförbundet anger till exempel en lista över raser med detta krav på sin webbsida.

Svensk Travsport anger att negativt CEM-test krävs för att varmblods- och kallblodshingstar ska få användas i avel och kunna få betäckningsbevis utfärdat.

Referenser

Kristula M. (2007) Contagious Equine Metritis. In: Equine Infectious Diseases. Ed: Sellon D.C., Long M.T., Saunders Elsevier, Amsterdam, Missouri, USA.

Vanliga frågor och svar